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云南省曲靖市麒麟區黎明實業有限公司下海子煤礦“4.7”重大水害事故調查報告
時間:2019-09-07  來源:  編輯:  瀏覽量:
  

   云南省曲靖市麒麟區黎明實業有限公司下海子煤礦“4.7”重大水害事故調查報告

   2014 年 4 月 7 日 4 時 50 分,曲靖市麒麟區黎明實業有限公 司下海子煤礦(以下簡稱下海子煤礦)發生一起重大水害事故, 造成 21 人死亡,1 人下落不明,直接經濟損失 6689萬元。 事故發生后,黨中央、國務院領導高度重視,李克強總理、馬 凱副總理、國務委員王勇、楊晶、郭聲琨等黨和國家領導同志立即 作出重要批示。國家安全生產監督管理總局局長楊棟梁、副局長王 德學、付建華多次對事故作出指示,國家安全生產監督管理總局副 局長(國家煤礦安全監察局局長)付建華帶領工作組及時趕赴事故 現場,協助、指導事故搶險救援工作。云南省委書記秦光榮、省長 李紀恒、常務副省長李江,省委常委、秘書長曹建方和副省長劉慧 晏、尹建業,省直有關部門主要領導、曲靖市市委書記、市長等領 導第一時間趕到事故現場,全力組織事故搶險救援及善后處理工作。

   4 月 18 日,依據國家有關法律法規,成立了由云南煤礦安全 監察局局長鄒立生為組長,云南煤礦安全監察局、省監察廳、 省公安廳、省工信委、省安監局、省總工會、省國土資源廳、 曲靖市人民政府組成的?曲靖市麒麟區黎明實業有限公司下海 子煤礦‘4·7’重大水害事故?聯合調查組(以下簡稱事故調 查組),聘請有關專家參與事故調查,邀請省人民檢察院派員參加事故調查工作。 調查組按照?四不放過?和?科學嚴謹、依法依規、實事求 是、注重實效?的原則,通過深入井下勘查事故現場,調查詢 問有關當事人、查閱有關資料、綜合分析事故搶險救援報告和 專家組技術分析鑒定報告,查清了事故發生的經過和原因,認 定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員、責任單位的處 理建議和防范措施。現將有關情況報告如下:

   一、基本情況

   (一)礦井概況

   下海子煤礦位于麒麟區東山鎮境內,始建于 1989 年 1 月, 為集體企業,生產能力 3 萬噸/年。2001 年改制為私營企業,法 定代表人黎曉生。 下海子煤礦屬于單獨保留型礦井,井田面積為 0.466km2,開 采深度 1960~1800m,可采煤層為 C14、C16、C17、C24。2004 年, 該礦委托曲靖市煤炭設計研究院編制了項目初步設計安全專 篇,經審查批復后,于 2005 年 12 月開工建設。由于國家煤炭 產業政策的變化,2007 年初停止建設,手續補齊后 2010 年 1 月再次恢復建設。2013 年 4 月 2 日,曲靖市煤炭工業局組織了 建設項目竣工總體驗收。2013 年 5 月 8 日,云南省工業和信息 化委員會對項目竣工驗收進行了批復。目前,該礦生產能力為 6 萬噸/年,證照齊全有效。 2004 年 11 月,注冊成立曲靖市麒麟區黎明實業有限公司下 海子煤礦,公司由 3 個股東構成。其中,張克祥為公司實際控制人(占 75%的股份)、沈有明受張克祥口頭委托全權管理煤礦 (占 20%的股份)、黎曉生為煤礦法定代表人(占 5%的股份), 基本不參與煤礦安全生產工作。煤礦配備礦長 1 名,安全副礦 長、技術副礦長、機電副礦長、技術負責人各 1 名,生產副礦 長 3 名,下設技術科、財務科、生產調度室。 井下老井系統(C24煤越界違法生產區域)稱為一采區,新井 系統稱為二采區。一采區由副礦長張國負責生產,副礦長楊德 汝、張江云負責井下帶班,班長楊貴云、張海平、張小兵、王 來穩具體組織班組生產。事故發生前,一采區布置 2401 壁式采 煤工作面、2401 補巷掘進工作面、2401 運輸巷掘進工作面和 2401 殘采工作面。一采區為?四六?作業制,二采區為?三八? 作業制,下井帶班為 2 班制。 該礦采用斜井開拓方式,布置四個井筒:主斜井、副斜井、 一采區行人斜井、風井。主斜井采用帶式輸送機運輸,副斜井 為絞車提升,一采區行人斜井兼做 C24煤提升井,運輸大巷采用 帶式輸送機運輸煤炭,人力推車運輸材料、設備。 礦井采用機械抽出式通風,安裝 2 臺 FBCDZ№16 型對旋軸流 式主要通風機,電機功率為 2×75kW。礦井建有壓風自救系統、 防塵灑水系統,雙回路供電。井下部分區域安裝了 KJ78N 型安 全監控系統、KJ289 型人員定位系統。 礦井建有兩套排水系統,一采區為二級排水,在+1914m 建有 1 個容量為 600m3 的主水倉,安裝了 2 臺 ZH80-50-15 型水 泵,額定流量 50m3/h,敷設 2 趟Φ80mm 的 PE 管排水管路,1914m 以下采用潛水泵抽到主水倉,再由主水倉排出地面。二 采區為一級排水,在井底建有主、副水倉。主水倉容量為 840m3, 副水倉容量為 329m3,安裝有 2 臺 100DF45×4 型耐腐蝕多級離 心泵和 1 臺 WDF85-45×4 型耐腐蝕多級泵,水泵流量 85m3/h, 敷設 2 趟 D108×4mm 排水管路。

   (二)事故地點概況

   事故發生地點為一采區 2401 補巷掘進工作面,透水點標高 為+1882m。2013 年 6 月,下海子煤礦決定開采 C24煤層,8 月 開始布置 C24運輸上山和回風上山,2014 年 3 月形成 2401 壁式 采煤工作面。為了回收工作面附近的煤柱,又布置 2401 補巷掘 進工作面、2401 運輸巷掘進工作面和 2401 殘采工作面。2401 補巷掘進工作面掘進 79m 時,發生透水事故,該工作面為木棚 支護,上寬 1.8m、下寬 2.6m、高 2.2m,沒有安設瓦斯監測監控 系統和人員定位系統,自巷道施工以來,一直沒有進行探放水 作業。

   (三)礦井 C24煤越界違法開采情況

   2013 年 6 月下海子煤礦決定開采相鄰的陸東煤礦三號井 C24 煤保安煤柱,2013 年 8 月煤礦開始組織施工,2014 年 3 月形成 2401 壁式采煤工作面。事故調查期間,經國土資源部門核對, C24 煤生產系統絕大部分巷道位于陸東煤礦三號井井田范圍內, 越界巷道共 1128m,違法生產原煤 8606.2t。 為了逃避政府及有關部門的監管,下海子煤礦交代礦上所有 人員隱瞞 C24煤生產情況;制作真假?兩套圖紙?;在越界開采區域不安設甲烷傳感器和人員定位讀卡分站;各種報表資料不出 現 C24煤有關情況;煤炭出井后立即裝車運走。上級安全檢查、 驗收時,安排人員提前在通往 C24煤主要巷道口設置柵欄、打密 閉。隱瞞情節極其惡劣。

   (四)煤礦探放水工作開展情況

   該礦未設立專門的防治水機構,未成立專門的探放水隊伍, 只是配備了 2 臺 ZDY-620 型坑道鉆機作施工探水。一采區探放 水主要由機電副礦長張江云帶領電工楊學軍負責實施,具體探 放地點由礦長決定,C24 煤區域探放水工作開展極不正常。自進 入 C24煤以來,只在運輸下山探過一次,沒有任何記錄。事故地 點及 C24煤層其他區域的掘進工作面均沒有進行探放水。

   (五)節后復產驗收情況

   2014 年春節收假以后,下海子煤礦 2 月 17 日提出復產驗收 申請,2 月 19 日高家村煤管所組織人員驗收,并上報審批。3 月 27 日,麒麟區政府分管領導及主要領導簽批同意恢復生產。 經調查,2 月 5 日下海子煤礦節后上班,2 月 8 日~9 日組 織職工培訓,2 月 10 日開始檢修巷道和安裝皮帶,2 月 13 日恢 復掘進作業。 2 月 20 日,曲靖市公安局麒麟分局開始向下海子煤礦供應 民用爆炸物品, 2 月 21 日下海子煤礦購進炸藥 480kg,雷管 1200 發,2 月 22 日井下開始使用炸藥、雷管,到 3 月 26 日共計使用 炸藥 2592 kg,雷管 6237 發。

   (六)煤礦安全監管情況

   2006 年麒麟區煤炭工業局加掛了麒麟區煤礦安全監督管理 局的牌子,負責全區 66 對礦井的行業管理和安全監管執法工作。 2013 年 8 月以來,麒麟區煤炭工業局、高家村煤管所對下海子 煤礦進行 25 次安全檢查。2014 年,麒麟區煤炭局高家村片掛片 組長為朱禎祥、龔云、敖志,駐礦監督員為馮玲飛,煤管所掛 礦監管人員劉家良、掛礦領導黃俊波。 2013 年 12 月,高家村煤管所審批了下海子煤礦 2014 年采 掘接替計劃

   二、事故發生及搶險救援經過

   (一)事故發生簡要經過

   2014 年 4 月 7 日 2:00 — 8:00 班,當班出勤 26 人,帶班副 礦長 1 人,電工 1 人,運輸上山上部推車工 3 人,下部皮帶機 尾 1 人, C24煤 2401 殘采工作面 10 人,2401 運輸巷掘進工作 面 5 人,2401 補巷掘進工作面 5 人。1 時 20 分,帶班副礦長楊 德汝召開班前會,進行工作安排。1 時 40 分,班長王來穩帶領 工人相繼入井作業。1 時 50 分,帶班副礦長楊德汝由風井入井, 現場檢查后于 3 時左右升井。推車工殷見生、殷穩平、湯水龍 在地面裝料后 2 時左右入井。4 時 30 分左右,殷見生、殷穩平、 湯水龍在+1914m 水平溜煤眼處聽到下面第一次放炮聲,陸續聽 到?第二聲、第三聲?炮響,4:50 分左右突然聽到下面巷道傳 來?轟轟?的聲響,三人立即用電話向皮帶機尾聯系,機尾電 話無人接聽。于是,由殷穩平去機尾查看情況。殷穩平還未到 機尾便看到了?水?已經淹滿下部巷道。返回后,三人由殷穩平打電話到絞車房報告情況,接電話的是楊德汝(楊德汝 3:00 升井后在絞車房烤火)。楊德汝接到?井下透水?報告,立即打 電話報告礦長,但礦長陳勝華未接電話。于是,楊德汝去檢身 房查看出井人員名單,隨后去找機電副礦長張江云組織下井救 人。殷見生等 3 人升井后,5 時 30 分到礦長家里報告情況。5 時 40 分,陳勝華下井查看,發現水已經從皮帶機尾淹上來 20 多米。出井后,6 時 2 分向高家村煤管所報告事故

   (二)事故搶險救援簡要經過

   接到事故報告后,高家村煤管所所長韓自增帶領人員立即趕 赴事故現場,同時向麒麟區煤炭局上報事故情況。麒麟區煤炭 局接到事故后報告,立即派人趕赴現場,并逐級上報事故情況。 接到事故報告后,云南省委省政府、曲靖市委市政府、麒麟 區黨委政府和省直有關部門領導立即趕赴事故現場,啟動應急 救援預案,成立了以省政府劉慧晏、尹建業副省長為指揮長, 曲靖市委高勁松書記、云南煤礦安監局鄒立生局長、曲靖市人 民政府市長范華平、省安監局湯忠明副局長、省工信委王祥副 主任為副指揮長的應急處置指揮部,組成專家組,迅速開展救 援工作。 國家安全生產監督管理總局、國家煤礦安全監察局領導及時 協調四川、貴州救援隊伍、設備設施,協調河南、山西大型排 水設備,協調總參作戰部、空軍、民航運輸排水管道,協調公 安部、交通運輸部為設備運輸提供支持。省、市領導調集專業、 兼職礦山救護隊、武警官兵、公安干警、駐地軍隊、電力、通訊、醫療衛生隊伍和廣大干部職工,全力投入事故搶險救援、人員 核實、后勤保障、善后處理、信息發布、社會維穩等工作。至 4 月 18 日,找到 21 名遇難人員,1 人失蹤,救援指揮部仍組織 力量對 1 名失蹤人員進行搜尋。這次救援,共調集省內 9 支專 業礦山救護隊、60 支煤礦兼職救護隊、3 支鉆井隊,大型排水設 備 49 臺件,采購大型物資設備 94 臺件,電纜 8000m,排水管 8000m,施工鉆孔 5 個 484.22m,排水 100640m3,搶險救援人員 投入 1800 余人。至 4 月 28 日 16 時,因礦井仍然透水、巷道垮 塌嚴重、采空區有害氣體升高、災區巷道復雜、難辨,人員搜 尋非常困難等原因,經專家組研究認定,建議停止救援,指揮 部決定停止救援。截至 4 月 28 日,此次事故共造成 21 人死亡, 1 人下落不明。

   (三)善后處理情況

   曲靖市、麒麟區黨委政府全力做好事故善后處理工作,抽調 干部成立事故善后處理組,包戶耐心細致地做思想工作,及時 按照相關政策落實善后處理及賠償工作。目前,礦區社會秩序 穩定。

   三、事故原因和性質

   (一)直接原因

   下海子煤礦非法越界開采陸東煤礦三號井保安煤柱,掘進工 作面不進行探放水作業,冒險蠻干,放炮貫通采空區積水,誘 發透水,造成事故

   (二)間接原因

   1.下海子煤礦安全主體責任不落實,越界開采,違法組織生 產,不執行探放水措施安全管理混亂 一是非法越界組織生產,蓄意逃避監管。發生事故的 2401 補巷掘進工作面位于陸東煤礦三號井井田范圍內,非法越界組 織生產原煤 8606.2 噸。為了逃避政府監管,該礦采用統一口徑、 真假?兩套圖?、事故區域不安設甲烷傳感器和人員定位讀卡 分站、不填報表、采取提前打密閉等手段掩蓋違法生產行為。 二是節后違規組織生產。該礦 2 月 19 日進行節后復產驗收, 3 月 27 日區人民政府領導簽批同意復產驗收意見,在報批期間 (2 月 20 日—3 月 26 日),該礦違規組織生產煤炭 5100 噸。 三是安全管理混亂。未設置專門安全管理機構,井下隨意布 置采掘工作面,事故發生前井下共布置 5 個掘進工作面,其中 事故區域布置 3 個掘進工作面同時作業。

   事故區域掘進工作面 不編制作業規程,爆破距離不符合《煤礦安全規程》規定,爆 破時未撤出鄰近巷道的作業人員。勞動組織管理混亂,班長自 行招錄井下作業人員,隨意安排作業,事故當班帶班領導提前 升井。部分礦領導下井不簽字、不檢身,一些從業人員未經培 訓入井作業,部分特種作業人員無證上崗。 四是防治水措施不落實。該礦 C24 煤層補巷掘進工作面未執 行?預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采?的探放水規 定,探放水措施不落實,冒險蠻干。 五是煤礦隱蔽致災因素普查工作未開展。《國務院辦公廳關 于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)、《云南省人民政府辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產 工作的實施意見》(云政辦發〔2014〕5 號)和《國家安全監管 總局 國家煤礦安監局關于印發煤礦地質工作規定的通知》(安 監總煤調〔2013〕135 號)明確規定,要強制查明井田范圍內 的瓦斯、水、火等隱蔽致災因素,特別是對小煤礦集中的礦區, 要組織進行區域性水害普查治理,對每個煤礦的采空區積水劃 定警戒線和禁采線。事故發生前,下海子煤礦未按照規定開展 此項工作。 2.在煤礦安全監管工作中,政府相關職能部門工作落實不到 位 一是麒麟區煤炭工業局及高家村煤管所,對轄區內煤礦的 安全生產監督管理工作不到位,技術管理工作不扎實,對礦井 探放水制度規定的落實及隱患排查工作不到位;組織開展?打 非治違?工作不力,對煤礦長期存在的超層越界開采行為失察; 對下海子煤礦復產驗收、二級標準化礦井審核把關不嚴;對安 全檢查組、掛礦安全員和駐礦監督員的履職行為督促檢查不到 位。 二是麒麟區安全生產監督管理局(麒麟區安全生產委員會辦 公室),履行安全生產綜合監管職責不到位,未有效協調、監 督煤礦安全生產工作,未積極采取有效措施加強對轄區煤礦安 全生產的綜合監管。 三是麒麟區國土資源分局,對下海子煤礦長期存在的超層越 界行為監管不到位、督促整改不力。在組織對煤礦開采狀況進行實測中發現煤礦普遍存在超層越界問題后,雖按有關規定進 行了督促整改,但未采取有效措施制止超層越界違法行為。 四是麒麟區公安部門落實民用爆炸物品管理規定不到位,向 下海子煤礦批供爆炸物品審核把關不嚴。在下海子煤礦 2014 年 春節復產驗收未完成審批的情況下,東山鎮派出所 2 月 19 日、 麒麟區公安分局治安大隊 2 月 20 日違規批準下海子煤礦購買民 用爆炸物品。 五是曲靖市煤炭工業局履行煤礦安全生產監督管理工作職 責不到位,組織排查治理煤礦存在的安全隱患工作不到位,開 展煤礦?打非治違?工作不到位,對轄區煤炭部門履行監管職 責督促指導不力,對煤礦超層越界非法組織生產行為失察。 六是曲靖市國土資源局對煤炭資源開采監管不到位,對煤 礦實測發現的超層越界非法開采行為查處及督促整改落實工作 力度不夠。 3.各級政府落實煤礦安全生產?屬地監管?責任不到位 一是麒麟區黨委、政府貫徹落實黨和國家安全生產法律法 規、方針政策和上級黨委、政府有關煤礦安全生產工作的部署 和要求不到位;政府和有關職能部門履行法定職責和煤礦安全 生產監管職責不到位,組織開展煤礦?打非治違?、隱患排查 治理等工作不力。 二是曲靖市政府貫徹落實黨和國家有關安全生產特別是煤 礦安全生產方針政策和法律法規、上級黨委、政府有關煤礦安 全生產工作部署和要求不到位,督促指導麒麟區政府及有關職能部門履行煤礦安全生產監管職責不到位;督促開展煤礦?打 非治違?、隱患排查治理等工作不力;對有關職能部門履行職 責情況監督不到位。 4.云南煤礦安全監察局曲靖監察分局對轄區內煤礦開展安 全監察不力,督促指導煤礦開展?打非治違?、隱患排查治理 等工作不到位。

   (三)事故性質

   經調查認定,下海子煤礦 ?重大水害事故是一起責 任事故



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